先分型、再调整，鼓动脂肪肝诊疗精确化

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

从领先的会诊运转为患者谋求个体化调整。

整理：鹿其临

审核：毕艳教悔

2024年11月13至16日，中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS 2024）于南京无垠召开，众人皆聚一堂，实践精彩不休。在14日的“脂肪肝与糖尿病”专题计议中，来自南京大学医学院附庸饱读楼病院的毕艳教悔为咱们带来了“代谢联系脂肪性肝病（MASLD）分型会诊的想考与探索”的专题共享。医学界特将这次共享中的精彩实践整理成文，以飨读者。

脂肪肝导致多种肝内、肝外并发症，亟需分型会诊领导个体化调整

毕艳教悔先容，脂肪肝是一种以肝细胞内脂质过度千里积为特征的慢性代谢性疾病，可伴或不伴小叶炎症、肝细胞气球样变及纤维化。其疾病谱庸俗，涵盖从单纯性脂肪变性到脂肪性肝炎，最终可能发展为肝硬化、肝细胞癌。除了肝脏联系并发症外，脂肪肝也曾多种肝外疾病的蹙迫危机身分，包括肝外恶性、心脑血管疾病、判辨功能毁伤、慢性肾脏病以及2型糖尿病（T2DM）。

MASLD是指存在一个或多个心血管代谢风险身分且无过量乙醇摄入的脂肪性肝病，其与T2DM、超重或肥壮、代谢功能扼制密切联系。我国的MASLD发病率逐年升高，况且呈现年青化趋势，已成为我国最常见的肝脏疾病。因此，有必要对MASLD进行早诊早治。

延展阅读：脂肪肝的罪魁罪魁不是脂肪？别忽略了这个……（扫码学习）

好意思国临床内分泌大夫学会（AACE）和好意思国肝病学会（AASLD）淡薄脂肪肝及纤维化会诊旅途包括以下三步：

第一步：高危东谈主群筛查

包括肥壮、代谢玄虚征组分、糖尿病前期或T2DM、影像学查验教唆的肝脂肪变性及朝上6个月的转氨酶合手续升高。

第二步：肝脏脂肪病变会诊

当今，脂肪肝的会诊金模范是有创的肝脏活检，无创会诊技能包括影像学，如磁共振质子密度脂肪分数和受控衰减参数，以及基于血液学的无创会诊指数。

第三步：肝纤维化风险筛查

采集纤维化4（FIB-4）指数、磁共振弹性成像或增强肝纤维化指数对患者的纤维化风险进行分层。

毕艳教悔先容，MASLD患者的玄虚惩办战略包括会诊、分型和调整。其中，分型不错基于病因或预后对疾病进行识别和分组。针对具有不同风险特征的东谈主群奉行分层看守与调整，有助于减慢疾病证明及并发症的发生。当今，证据肝脏病理特征，MASLD可分为代谢联系脂肪肝、代谢联系脂肪性肝炎、代谢联系脂肪性肝纤维化及代谢联系脂肪性肝硬化。可是，由于MASLD患者的预后各别显赫，且肝内病变证明与肝外结局并不老是平行，这种分型花样难以全面反馈疾病的预后特征。

识别分型，助力预后

频年来，一些斟酌已尝试基于代谢特征识别具有不同预后的脂肪肝亚型。可是，关于肝内及肝外并发症的系统性风险分层，现存分型斟酌尚不够明确。因此，临床亟需一种针对MASLD患者肝表里不良事件风险的预后分型会诊体系，以领导风险分层惩办，优化肝表里不良事件的看守和调整战略。

毕艳教悔团队在肝活检东谈主群中建树出一种新的特征筛选算法，筛选出6个临床意见[年事、体格质料指数（BMI）、糖化血红卵白（HbA1c）、甘油三酯和葡萄糖指数、胆固醇（TC）/（HDL）、γ-谷氨酰更正酶（GGT）/血小板（PLT）]对MASLD患者进行聚类分型，并在两个外戎行列（年度体检部队、NHANES-III部队）中进行考证，细目了4个可在不同东谈主群中稳重分组的 MASLD 患者亚型。

这4种亚型被定名为：

亚型1“心血管疾病低危亚型”（占41%，心血管疾病风险较低）

亚型2“肝纤维化高危亚型”（占26%，显赫肝纤维化风险较高）

亚型3“‘心肾’高危亚型”[占19%，心血管疾病风险荒谬高，慢性肾脏病（CKD）风险较高]

亚型4“‘心肝肾’高危亚型”（占14%，心血管疾病及CKD风险较高，显赫肝纤维化风险荒谬高）

毕艳教悔指出：

心血管疾病低危亚型患者的临床特征为体脂率高，皮下脂肪漫衍较多、内脏脂肪漫衍最少；

肝纤维化高危亚型患者的临床特征为脂代谢参差词语、肝酶升高；

“心肾”高危亚型患者的临床特征为肌肉质料低、慢性系统性炎症；

“心肝肾”高危亚型患 者的临床特征为严重的胰岛素抵抗、腹型肥壮、T2DM、肝酶升高。

此外，团队在肝活检东谈主群中发现，PNPLA3、TM6DF2和MBOAT7基因的突变率显赫升高，远高于群众平均水平。这些突变位点被以为与脂肪肝的易理性密切联系，并与脂肪性肝炎、脂肪肝联系肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌的发生高度关联。在本斟酌中，亚型2和亚型4患者中佩带这些风险位点的比例更高，且其肝脏病理证明（包括重度脂肪变、显赫肝纤维化和脂肪性肝炎）更为严重。

多学科谐和完结短期场所和恒久调整场所

除了充分诓骗会诊分型，MASLD的惩办还需通过多学科谐和来完结短期和恒久调整场所：

短期场所：合理减重（减少体脂含量并防治肌少症）和改善胰岛素抵抗，防治代谢玄虚征和T2DM；

恒久场所：缓解脂肪性肝炎和逆转纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生风险，减少心血管疾病等慢病发生的风险。

此外还需注意镌汰非肝脏恶性肿瘤的发生风险。

MASLD的玄虚调整包括手术调整、药物调整和生活花样滋扰（见图1）。毕艳教悔强调，通过生活花样滋扰惩办体重对改善预后至关蹙迫。关于超重/肥壮患者，制定明确的减重场所具有显赫影响。一般而言，体重减弱幅度越大，肝脏组织学及腹黑代谢景况的获益越显然，但仍需进行个体化风险评估。

具体场所包括：

体重减弱≥5%可改善脂肪肝；

减重7%-10%有助于改善炎症；

减重≥10%可灵验改善纤维化。

图1 MASLD的玄虚调整法式

小结

MASLD不仅会导致肝纤维化、肝硬化等肝内病变证明，还与2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病等多种代谢性疾病密切联系，早期开展预后分型会诊，为制定个体化调整决策和场所提供了蹙迫依据。在明确分型后，通过多学科谐和，制定科学的减重场所和玄虚调整决策，旨在镌汰疾病证明及联系并发症的发生风险，改善患者的生计结局。

株连裁剪丨小林

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