有理有据，十八反十九畏表面真该优化升级了

2024年6月，咱们在《医药导报》上发表了一个人人共鸣，名字叫作念《十八反十九畏表面的分层分类意志过甚用于临床安全风险评估的人人共鸣》。

共鸣是由我和西安市中医病院的李云教会共同发起的，邀请天下范围内的38名中药学关系人人参与造成的。共鸣在海外施行指南注册平台上进行了双语注册，严格按照注册平台的历程教悔来制定。共鸣造成后，9名医学和药学人人对共鸣进行了外审，给出了审核评分和审核意见。

今天，咱们就来讲讲这个共鸣。

共鸣首页

（一）

在庄重先容内容之前，最初厘清两个不雅点。

有一种不雅点以为，这个共鸣想要推翻十八反十九畏表面。

嗯，这个不雅点是子虚的。本共鸣不是想要推翻十八反十九畏表面，而是想要尝试分析，为什么叫作念“配伍禁忌”的一种表面，却在临床上存在为数不少的安全哄骗？

全球想想，在咱们的责任中，是否见到过患者使用反药联用的处方，但莫得出现首要药害事件的？

还有一种不雅点以为，这个共鸣为药师审方执业带来风险。

嗯，这个不雅点亦然子虚的。本共鸣不是想要疏远安全风险，正巧违反，本共鸣想要告诉全球，咱们应该敬爱安全风险。但这种敬爱的起点，不应该是局部，而应该是合座；不应该是一首歌，而应该是信得过的临床本色和严谨的医学逻辑。

全球想想，在咱们的责任中，是否碰到过发生了彰着药害事件，但患者的中药处方并不触及十八反十九畏的？

也许有东谈主会说，金憨厚，我碰到过反药联用的患者出现药害事件的！是的，我也碰到过。但唯有刚才说的前两种情况存在，这个表面即是不齐全的，即是值得商榷和商榷的，对吗？

好，这即是咱们最初要厘清的污蔑。

污蔑与被污蔑（图源相聚）

有了商榷和商榷的根由，这还不够，这仅仅第一步，发现问题。接下来即是第二步，分析问题。

若何分析问题呢？或者说，咱们想要优化和升级十八反十九畏表面的底气是什么呢？

很浅易，即是《中药学》讲义。

也许全球会说，咦？金憨厚，《中药学》讲义上写的即是十八反十九畏表面呀，没说优化升级的事啊。

对，是没说。关联词全球预防，《中药学》讲义里除了纪录十八反十九畏，还纪录了中药药性表面。在药性表面中，哪一个属性是代表安全性的呢？对，是毒性。这个毒性，可不是后世医家编写的歌词，而是首载于现有最早的本草《神农本草经》内部的内容。

我作念科普时给全球讲过，《神农本草经》这本书就干了一件事，那即是把总共的中药，按照安全性高下分为了三类，上品、中品和劣品。

上品无毒，久服不伤东谈主。中品有毒无毒，臆测其宜。劣品多毒，不宜久服。

的确，就干了这样一件事。但这件事是个大事，它是中药安全性评价的总框架和总源流。

也即是说，毒性表面（又叫有毒无毒表面，属于传统中药药性表面的内容，不是1988年医疗机构毒性药品的阿谁含义），是中药安全性评价的总框架和总源流。

也即是说，任何关系中药安全性评价的事项和议题，皆不应该离开毒性表面。

神农尝百草（图源相聚）

是以，咱们对十八反十九畏表面优化升级的底气即是，毒性表面。

因为从毒性表面角度看，十八反十九畏表面触及许多毒性中药，但也触及非毒性中药。触及许多毒性中药的联用（毒-毒联用），通常也触及毒性中药与非毒性中药的联用（毒-非毒联用）和非毒性中药与非毒性中药的联用（非毒-非毒联用）。

我这样说，全球能显豁吗？

也许有东谈主会说，金憨厚，毒性表面是毒性表面，十八反十九畏表面是十八反十九畏表面，两者各是各的，莫得什么臆测。

嗯，我本来也这样想。但本色上，药物的毒性亦然不错作念加法运算的哦。1个毒性中药加1个毒性中药，就等于2个毒性中药。数目加多了，效应也会加多，这即是七情配伍的相须相使啊。

是以，毒性中药加毒性中药的联用，一般情况下，较着会加多毒性的总抒发。而这，很可能即是十八反十九畏背后最蹙迫的逻辑。

也即是说，十八反十九畏表面这个自后创作的歌词，与中药毒性表面这个源自现有最早本草的内容，是有密切臆测的。 这一丝，不管是从历史发生学逻辑，照旧从药物性效逻辑，皆是说得通的。

虽然，昔日就有不啻一位学者指出过这个问题，举例王家葵，沈映君，梁茂新等。咱们在人人共鸣的参考文件里，明确赐与了援用和璀璨，便捷全球二次查阅。

好，显豁了这一丝，处分了这个想维贫寒，后头就好办了。

中药（图源相聚）

（二）

接下来，咱们来望望共鸣的主体内容。

这个共鸣分为三部分。第一部分，是十八反十九畏表面的基本内涵、历史沿革和学术融会。第二部分，是针对十八反十九畏表面进行分层分类的意志。第三部分，是基于分层分类后的十八反十九畏表面，开展药学评价的提出。

最初，第一部分。

这一部分包括7条论说，主要围绕着两个要津词伸开，第一个要津词是“历史”，第二个要津词是“争议”。

说历史，是为了正本清源。违反相畏的成见出现很早，《神农本草经》就有，也有不少医书回来过违反或相畏的药对。但咱们现时背诵的十八反十九畏通用歌诀，则出现较晚，十八反歌诀首载于金代《儒门事亲》，十九畏歌诀首载于明代《医经小学》。

是以，十八反十九畏这首歌，从技艺上看，历史不够悠久，属于流行歌界限，与周杰伦的青花瓷，其实差未几。从功能上看，内容琅琅上口，属于助记法界限，与“一三五七八十腊（把屎拉）”的大月助记和“山癫一寺一壶酒而乐（3.1415926）”的圆周率助记，其实也差未几。

请全球好好想想，好好体会这种差未几。

说争议，是为了绳趋尺步。在综述十八反十九畏表面时就会发现，处处皆是争议，处处体现争议。

争议（图源相聚）

比如说，不同医书对十八反十九畏的纪录，不尽相通。《名医别录》里的“白及畏杏仁”、《本草概要》里的“河豚反荆芥”、《本草拾获》里的“硫磺畏蜚蠊”，不知谈为啥，皆没能插足现行的歌诀。

又比如说，历代医家对十八反十九畏配伍使用的作风，不尽相通。《令嫒要方》《本草蒙筌》以为其属于敷裕禁忌，而《金匮要略》《肘后方》《三因极一病证方论》却皆有联用案例，《本草概要》则平直说“在用者识悟尔”。

再比如说，当代学术不雅点对十八反十九畏的作风，不尽相通。部分学者认同其配伍禁忌的地位，而部分学者则以为其不错有要求使用，非配伍禁忌。

况兼，为了诠释注解这种有要求使用，还发明出了“相激相成”这个词。 道理其实即是，不打不行贯通，贯通又恨晚呗。

还比如说，从当代化学和毒理学角度看，不同的实验商榷获取的恶果，不尽相通。有些商榷发现了“增毒”或“减效”的机制，而另外一些商榷莫得发现。

好了，毋庸比如了，再比如亦然这个恶果，也即是两个字，争议。

这种争议意味着，这内部有一些问题莫得诠释晰，存在污染。

笃信全球皆嗅觉到了这内部的争议和污染，是以，在共鸣前期作念天下药师群体调研的技艺（大略600份，也包含一丝医护东谈主员），65.5%的受访者以为，十八反十九畏表面“有一些应该严格投降，有一些则可恰当放宽”。88.7%的受访者以为，十八反十九畏表面的“部老实容应该转换”或者“应该优化”。感谢全球给咱们提供数据。

许多事情，是了然于目的。

走访问卷（图源相聚）

（三）

接着，第二部分。

相接了前边的内容，第二部分即是具体的操作过程，这部分也包括7条论说。

既然要用更为本原的中药毒性表面来诠释注解十八反十九畏表面，那么，咱们就需要把十八反十九畏内部的每一个组合，皆进行毒性表面角度的意志和分类。

分类之后，就造成了三种情况。

第一种，毒性中药与毒性中药联用。这种情况有4组，乌头（川乌、草乌、附子）+半夏，狼毒+密陀僧，水银+砒霜，巴豆+牵牛子。

从当代毒理学实验角度，确凿有商榷发现了上述毒性中药联用后“增毒”的机制。举例乌头碱的含量变化了，举例实验动物的免疫器官分量变化了。

第二种，非毒性中药与非毒性中药联用。这种情况有5组，甘草+海藻，丁香+郁金，牙硝+三棱，东谈主参+五灵脂，官桂+赤石脂。

从当代毒理学实验角度，确凿也发现了不少上述中药联用后并不增毒的机制。举例，东谈主参与五灵脂配伍后加多东谈主参总皂苷的溶出率，海藻与甘草的聚合给药也未见到对实验动物肝肾功能、腹黑功能和血液系统的损害。

第三种，非毒性中药与毒性中药的联用，这种情况最多，有13组。从当代毒理学实验角度，这一类联用组合也多推崇出“增毒”的高傲。例子许多，想看的看共鸣原文。

分类后咱们就会发现，其实第一种情况的风险最高，第二种情况的风险最低，第三种情况介于两者之间。虽然，由于第三种情况本人也含有一个毒性中药，或然致使是大毒中药，是以，风险一经较高。

按照这个想路，咱们就不错对十八反十九畏表面进行分类意志 。 高风险一类，中等风险一类，低风险一类。这即是十八反十九畏表面的分层分类意志。

按照这个想路，咱们也不错把不在十八反十九畏表面范围内的其他联用，总共识别出来。举例，附子与山豆根的联用、马钱子与罂粟壳的联用、雄黄与苦杏仁的联用，皆不错界说为高风险。

也即是说，与十八反十九畏表面比拟，平直剿袭中药毒性的访佛来相接中药配伍后的安全风险，范围更广，分辨度更大，实用性更强。

中药安全风险（图源相聚）

（四）

终末，第三部分，包括5条论说。

有了第二部分的分层分类，第三部分就浅易了，那即是在临床药学评价中，暖和“毒-毒”联用。

这种“毒-毒”联用，包括中药饮片处方里的“毒-毒”联用，也包括中成药与中成药的“毒-毒”联用，还包括中成药与中药饮片的“毒-毒”联用。

总之，唯有是“毒-毒”联用，皆是值得暖和的安全风险点。虽然，这个问题还需要链接细化和深远。触及中药的毒性越强，用量越大，联用品种数越多，用药疗程越长，安全风险就越高，就越值得临床暖和。此外，还有炮成品选拔、给药剂型、给药道路、其他联用药物等身分也需要一并研究。

要是是个性化的临床诊断和药物颐养料理形态，那就还要把更多的元气心灵放在患者机体景况的闇练上，要看患者的病证类型和病情进程，是否需要使用毒性药。

按照这个想路，唯有咱们作念好毒性中药的合理用药管控（包括单用和联用），其实就不错掩饰十八反十九畏表面的中枢内容，还能掩饰更多的安全风险，这不是一举两得的事吗？

是以，咱们提出全球，在临床中药安全风险评估时，其实照旧要围绕着毒性表面这个中枢内容来伸开。虽然，要是触及到各个具体疾病、具体药物、具体反作用的技艺，就再衔尾药性表面和具体功效来看。

好，这即是共鸣的基本内容。

共鸣第16、17条

那么，现时具体若何作念呢？咱们有以下提出：

第一丝，承认十八反十九畏表面的历史局限性。

第二点，不宜再用“配伍禁忌”这种严禁联用的含义，来界说十八反十九畏表面了。

第三点，中成药与中成药联用时触及的十八反十九畏，不错不再阻拦，作念好药学随访和监测即可。中成药与中药饮片联用时触及这个问题的，处置想路同上。

第四点，中药饮片处方里触及十八反十九畏的，请大夫双签说明后，再进行调配和用药顶住。

第五点，最蹙迫的，捏续强化毒性中药与含毒性饮片中成药的药品料理与合理用药商榷。

一言以蔽之一句话，管好毒性中药，就管好了十八反十九畏。

好，今天就讲到这，但愿对全球有所匡助。想要详备了解的小伙伴，请赶赴《医药导报》官方网站或中国知网下载。